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ERCP操作与对术者的要求
年，内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)自问世以来,就成为了消化界的“新宠”，在许多肝胆胰疾病的诊断和管理中发挥了关键作用。
但随着其他影像学诊断方式如CT扫描、磁共振胰胆管造影和内镜超声检查的出现，ERCP的诊断功能逐渐被替代，如今，ERCP主要被用于治疗（而非诊断）。
ERCP是一个充满挑战性的操作，其难度不仅体现在ERCP的学习和操作上，还体现在其可能产生的相关不良反应上。
ERCP后胰腺炎（PEP）是最常见（3.5%）的严重不良事件，且严重PEP占了约10%。
其他与ERCP有关的不良事件包括感染（1.4%），括约肌切开术后出血（1.3%）和穿孔（0.6%）。
是否发生术后胰腺炎与术者的技术熟练程度直接相关，在操作前，术者应接受良好的ERCP培训。此外，患者的个体情况适合进行ERCP操作是降低PEP的关键因素，因此，内镜医生应该明确ERCP的适应征。
预防PEP，按这五步走
一、识别PEP的危险因素在确定合适的适应证后，预防PEP的第一步是识别所有与患者相关的危险因素和与操作相关的危险因素。二、药物预防
预防PEP的第二步是使用药物预防（表2）。
自年以来，研究人员们陆续评估了至少35种不同的药物在PEP预防中的作用，但很少得出令人满意的结果。最终，Elmunzer等人在年发现，经直肠给予非甾体抗炎药（NSAIDs）对PEP的预防有效。
此后，全球各地的研究人员纷纷开启了随机对照试验，进一步验证了经直肠给予NSAIDs药物对PEP的有效性。
为了使预防效果最优化，应在ERCP操作开始前很短的时间内（经直肠）给予NSAIDs，一般来说，临床上在术前20min给予吲哚美辛mg。
三、评估乳头的特征
第三步是仔细评估乳头，包括乳头是否外翻，乳头的类型和位置。应根据每个乳头的特征选择最佳插管方式，该步骤对于降低PEP十分重要。
四、插管前的思考：导丝引导技术vs造影剂辅助方法
现存文献认为，导丝引导技术比造影剂辅助方法更安全。
但是，由于造影剂的浓度、类型、注射量等都是很难标准化的指标，很难消除偏差对研究结果的影响。比如，通过注射少量造影剂来观察导管的方向能极大程度促进医生对导管解剖结构的了解，还有助于对导丝选择的判断。因此，注射少量造影剂是十分合理的。
五、胰管支架置入术
最后一步是胰管支架置入术，该步鄹是预防PEP的另一个关键环节。
支架置入术的适应征为主胰管注射后高压，主胰管有多个胰腺导丝通过，使用了双导丝法插管，进行了内镜乳头切除术，此外，在所有高危患者中也应使用胰管支架置入术。
抢救性主胰管支架植入术可用于预防胰腺炎的发展，但该操作应在PEP发生后的8-20h完成。
医脉通编译整理自：IvoBoskoskiandGuidoCostamagna.HowtoPreventPost-EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyPancreatitis.Gastroenterology.,(8)：-.
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胃肠减压技术是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。胃肠减压术的适应症
1
.治疗作用
（1）肠梗阻：减轻肠道压力，减少*素和细菌对肠道刺激，改善肠道血运。
（2）为十二指肠穿孔的非手术治疗，防止胃内容物的进一步流入腹腔内，促进粘膜愈合。
（3）急性胰腺炎：减少胰泌素分泌，降低胰液外渗。
（4）胃肠道手术：减轻吻合口张力，降低吻合口瘘形成的概率。
2
.术前准备
（1）腹部手术，特别是胃肠手术，术前，术中持续胃肠减压，可防止胃膨胀，有利于视野的显露和手术操作。
（2）预防全身麻醉时并发吸入性肺炎。
（3）也可用于胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻的治疗，术前留置较粗的鼻胃管，每天以温生理盐水洗胃，连续三天，直到洗出澄清液，以减轻胃粘膜水肿。
（4）术后应用有利于腹部手术切口及胃肠吻合口的愈合。
3
.给药
在许多急腹症的非手术治疗或观察过程中，可通过胃肠减压管向胃肠道灌注中药；同时在腹胀严重频繁呕吐时，胃肠减压可促进胃肠排空，有利于内服药物的输注吸收。
胃肠减压术的禁忌症
1.近期有上消化道出血史。
2.严重食管静脉曲张。
3.食管阻塞。
4.严重的心肺功能不全者，支气管哮喘。
5.极度衰弱者。
6.鼻腔、食管手术后。
7.鼻咽部有癌肿或急性炎症、肿胀。
8.鼻息肉，鼻中隔偏曲。
胃肠减压术的常见并发症
1.体液丢失、电解质紊乱：胃管可导致病人消化液大量丢失。
2.呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽、咳痰，容易引起病人肺部感染。
3.经口呼吸：因鼻孔内有胃管，使一侧鼻腔通道受阻，影响经鼻呼吸，患者不得已经口呼吸，可引起口咽部干燥，并可导致严重并发症，如腮腺炎。
4.鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变胃管的位置，可压迫鼻腔粘膜或软骨，从而引起溃疡及坏死。
5.胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄，导致本身还会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。
测量胃管深度的方法
传统法插入深度为45-55cm。
当插入胃管后，只能抽出少量胃液，有时仅抽出少量粘液而无胃液抽出，听诊有气过水声，证明在胃内，但减压效果不好，症状缓解不明显。
将胃肠减压管插入深度增加10-13cm，达到55-68cm，能使胃液引流增加，患者腹胀明显减轻，效果明显。
检查是否放置正确
1.用注射器抽吸是否有胃液流出。
2.用注射器快速注入10-20㎝空气，同时在胃区用听诊器听气过水声。
3.置管末端于水中，看有无气泡逸出，在胃内不应有气泡。
插管后的护理措施
一
1.保持胃管的通畅，防止打折，避免脱出。搬动或翻动病人时应防止胃管脱出。定时冲洗、抽吸胃液。
2.定时冲洗，Q2-4h一次。
冲洗的注意事项a.应根据胃管的型号，手术部位，手术方式等用10-20ml0.9%NS冲洗胃管。
b.避免用力过猛。若有阻力不可硬冲，避免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。
c.若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液，冲洗阻力大，应及时通知医生，及时处理。
d.抽吸胃液时，吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。
e.如出现恶心呕吐腹胀者应考虑到引流不畅，及时检查原因，调整角度或长度，同时检查是否堵塞，必要时重新插管。
二
注意观察引流液的颜色、性状、量，并作好记录。
正常空腹胃液为无色透明状，-ml／d，含有十二指肠回流的胆汁时可草绿色或淡*色。
三
胃肠减压期间应禁食、禁饮。
四
加强口腔护理：预防口腔和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。
五
.
观察肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
注意事项：1.胃液过多应注意有无体液不足和电解质的平衡。
2.肠梗阻病人，应密切观察腹胀等症状有无好转，如引流液为血性液体，考虑为绞窄性肠梗阻。
3.消化道出血史病人出现有鲜血引出，应立即停止吸引、报告医生处理。
拔管的护理
1.拔管指征
术后3-4天，引流液减少，腹胀消失，肠蠕动恢复、肛门排气、肠鸣音正常，可根据医嘱拔出胃管。
2.拔管方法
拔管前先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以免在拔管中胃液反流入气管内，防止病人误吸，引起吸入性肺炎。
3.拔管后协助病人清洁鼻腔漱口及面部清洁，取舒适卧位休息，并做好记录。
温馨提示
保持胃肠减压管的通畅至关重要，所以工作中要严密观察胃管的情况，及时发现异常，及时处理，确保护理质量，使患者早日康复。
图文来源：护理之家整理于网络
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.一般资料
患者女性，29岁，腹痛10余天入院。
既往两次急性胰腺炎病史。EUS
EUS提示主胰管扩张、副胰管扩张（形似战国时期的刀币），主胰管十二指肠乳头侧可见强回声，后方伴声影。
ERCP
ERCP定位片见X线阳性结石影。造影术中见主副胰管扩张，应用金属扩张探条扩张狭窄部位后置入塑料支架，患者腹痛消失，术后第一天进流食，出院。
ERCP术中情况
分析：
患者由于主胰管的结石导致远端胰管和副胰管的扩张，置入塑料支架可解除胰管梗阻、通畅胰液引流，缓解了患者胰管高压引起的梗阻性疼痛。
审核：侯森林
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