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ESAVSIJVIM特别病例报告原来 [复制链接]

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来源:医院、中山日报、健康广东等。图片来源于网络,如有侵权,请联系删除。

近日

医院脾胃病科

来了一位肚子疼的病人王某

王某自称

前一天因朋友聚会吃得比较多

当天肚子越来越痛

医院

接诊医生一了解到这些情况

考虑很可能是“急性胰腺炎”

马上给王某安排抽血检查

护士抽血时发现

王某的血液竟然像牛奶一样

医生马上安排了腹部CT检查

证实这个病人确实是“急性胰腺炎”

后来该院检验科汇报

王某的血甘油三酯

居然高达82.18mmol/L

如此高的血脂

还真是很少见到

该院脾胃病科专家了解该情况后,建议这个病人除了按照“急性胰腺炎”处理之外,还要给予降血脂治疗,必要时要做血液净化。经过针对性治疗一周后,近日王某终于康复出院了。

随着大家生活水平的提高

肥胖的人越来越多

不少人得了高血脂

但平日里说到高血脂

许多人还是大手一挥——“不碍事儿”

可真的是这样吗?

今天就要告诉你

高血脂

在日常看来并不影响生活

但一旦引发急性胰腺炎

死亡率高达30%以上

先来看看

急性胰腺炎是什么?

急性胰腺炎是暴饮暴食致病的最常见的疾病之一。它来势凶猛,不仅仅会在疾病突发时导致剧烈的疼痛,严重时还会伴随持续的器官炎症与感染,带来不低的死亡率。急性重症胰腺炎死亡率高达30%以上,而70%~80%的急性重症胰腺炎是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起。食物进入人体之后要通过消化酶分解才能被吸收,而胰腺是人体分泌消化酶的主要器官。

正常情况下,这些消化酶在胰腺里面的时候是没有消化作用的,只有进入肠道后才会被激活,开始消化工作。但如果管道阻塞、消化酶积聚在胰腺内的时候,它们就会提前被激活,到那时,具有强大消化功能的胰液就会像洪水一样,消化腹腔内的自身细胞,引起严重的炎症。

高脂血症之所以会诱发急性胰腺炎,是因为血液内过高的甘油三酯会在我们的血管内、肝脏等组织中堆积起来,引起动脉粥样硬化、冠心病、脂肪肝等疾病。而甘油三酯如堆积在胰腺中,激活的胰酶就会使甘油三酯分解为大量游离脂肪酸,剩余未与白蛋白结合的游离脂肪酸呈很强的*性,易损伤胰腺,引发急性胰腺炎症。

急性胰腺炎最显著的症状就是出现上腹部急性疼痛,这样病人往往痛得很剧烈,还会伴有恶心、呕吐,甚至发烧,最更极端的情况下会出现休克的表现。所以急性胰腺炎的病人往往一看就是面色苍白,疼痛非常剧烈,结合病史可以想到急性胰腺炎的可能。所以,如果有高血脂或暴饮暴食的病史的患者出现了上述表现,医院就诊。

首先,规律、均衡的饮食是预防高血脂带来的急性胰腺炎的重要方式。过年期间,暴饮暴食、过量饮酒,都是高血脂患者极易引起胰腺炎的生活方式。每当春节前后,医院收到的急性胰腺炎抢救的病人就特别多,究其原因,基本都是大鱼大肉大口喝酒的祸,尤其是许多高血脂患者更易遇到突发情况。所以,杜绝胡吃海喝的饮食习惯,对预防胰腺炎非常重要。

其次,定期体检,发现异常后应咨询医生。原本就有高血脂症状的人群,医院检查可以进行CT或者B超检查,看一下胰腺有没有肿胀。另外检查进行血检、尿检,看淀粉酶是否处于一个高的水平,这样就能基本上能够准确判断是不是发生急性胰腺炎了。

总之

预防急性胰腺炎

还是得从源头抓起

最后提醒一句:

管住嘴,迈开腿

才是长久保存健康的真理

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November/December

Volime32

Issue5

Presumptivenon-cirrhoticbleedingesophagealvaricesinadog

推断一只犬患非肝硬化性出血性食道静脉曲张

MarcMyers

PeterV.Scrivani

KennethW.Simpson

一只8岁雄性美国斯坦福梗犬因运动后慢性流涎和吐血而就诊。常规临床病理检查、胸片和腹超未发现异常。内窥镜检查发现网状食道血管严重扩张、出血。计算机断层扫描(CT)血管造影发现一个食道旁血管网络,后侧与腹腔动脉相连,前侧与臂头动脉干相连,与非肝硬化性食道静脉曲张诊断一致。这是一个推断犬患有非肝硬化性出血性食道静脉曲张导致运动后流涎、吐血的报告。

关键词丨

动静脉瘘,内窥镜检查,食道镜检查,吐血,胰腺炎,门静脉高血压,流涎

简写:

BEV,出血性食道静脉曲张;CT,计算机断层扫描;

PV/Ao,门静脉到主动脉。

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介绍

在人类上,食道静脉曲张和腹水是失代偿性肝硬化最常见的两种并发症。据估计50%由肝硬化导致门静脉高压的患者会发生食道静脉曲张,食道静脉曲张破裂出血(BEV)是这类人群主要的死亡原因之一。在肝硬化中,血窦阻力的增加导致肝内压力递增,从而导致门静脉高压。从门静脉到食管静脉丛的侧枝过度循环会导致严重的静脉扩张和顽固性出血。

门静脉高压根据血管阻力位置划分为肝前性、肝性和肝后性,肝性病因进一步划分为窦前性、窦性和窦后性。肝前性病因包括阻塞性(腔内)或压迫性(腔外)原因,包括血栓形成、肿瘤或门静脉原发性发育不全。肝后门静脉高压症与肝静脉或后静脉腔内的血管阻力增加有关,与心脏病,包括右心衰竭、限制性心肌病和缩窄性心包炎有关。肝内窦性病变是犬门静脉高压的常见原因,包括严重弥漫性纤维化和硬化。也有一些关于犬特发性、非硬化性、窦前性和窦后性门静脉高压的报道。在世界的某些地区,非肝硬化患者中,窦前性门静脉纤维化占所有静脉曲张出血病例的10%-30%。

尽管犬门静脉高压实验模型确实导致了食管静脉曲张的显著形成,但食管静脉曲张仍然是犬门静脉高压少见的并发症。根据已有信息,只有三例自然发生的犬非肝硬化食道静脉曲张。在第一个报道中,一只犬被诊断为食管静脉曲张,怀疑是由先天性动静脉瘘导致的食道静脉血管过度循环。一项更大规模的实验研究了13只犬和1只猫的循环模式,他们都是由于肝静脉或腔静脉阻力增加导致侧支食道静脉系统过度循环。9只犬中3只患食道静脉曲张,主要由于静脉血栓导致门静脉阻力增加,5只犬中3只患食道静脉曲张,因为血栓、空间占位性肿块或动静脉连通导致前腔静脉阻力增加。第三个报道描述了14只在支气管食管动脉处发生动静脉连通的犬,4只发生了食管静脉曲张。在这些报道中临床表现与食管静脉曲张无关。本报告介绍了一例表现相关临床症状的犬因自然发生的BEV导致运动后流涎和吐血。

2

病史

一只8岁的雄性美国斯坦福梗犬重41kg因为长达4个月的运动后流涎和吐血史就诊。该犬居住在一个马场并且有机会在无人监视的情况下探索那片区域。第一次症状是在与早晨与主人散步时剧烈运动后发现的。回家后,该犬表现出严重的流涎并呕吐一次。呕吐物主要是白色粘液并带有血斑。咨询了当地兽医,但在体检中并未发现任何异常,除了正常偏高的血容比和增高的白蛋白外,CBC各项指标均正常。腹部X光片和钡餐造影显示胃肠道内并无异物或阻塞。粪便悬浮物中未检查出寄生虫卵或寄生虫体,包括贾第虫。给予3天的马罗匹坦和5天的法莫替丁,并皮下补液ml。在传送来的医疗记录上并未注明马罗匹坦和法莫替丁的剂量。

在第二天,所有临床症状均消失。五周后,临床症状再次出现,早晨运动后出现数次流涎和呕血。该犬医院,由一名经过委员会认证的内科专家进行超声检查,超声报告显示幽门区域有一个约5.3×2.8cm的低回声分叶状肿块。10天后进行腹部计算机断层扫描(CT),结果未发现腹部肿块,唯一的异常是胰腺中有许多低密度点状病灶。该发现被认为是偶然的,因为胰腺周围的脂肪是正常的,没有任何积液区域。

图1内窥镜检查颈部食管内腔图像。静脉曲张的最初迹象是在食管的前侧发现的,可见膨出的血管环绕食道官腔(1)

图像底部可见气管轮廓(2)

在接下来的2个月里,该犬活力正常食欲良好,没有出现腹泻、咳嗽、打喷嚏或多饮多尿。该犬继续间歇性出现运动后严重流涎、呕吐和呕血。初次症状后大约4个月,该医院进行更多检查。

看诊时,该犬活跃,警觉,反应灵敏。他的身体状况评分很理想5/9,体重36kg,在过去3个月内失去了4kg体重。所有体格检查结果均在正常范围内。抽取血液用于CBC和血清生化分析,并收集尿液用于尿液分析。CBC显示轻度淋巴细胞减少和轻度血液浓缩:淋巴细胞,0.5thou/uL(参考范围0.9-4.7);嗜酸性粒细胞,0.0thou/uL(参考范围0.1-2.1);分叶中性粒细胞,8.4thou/uL(参考范围2.7-9.4);血容比,56%;总蛋白质,8.2克/分升(参考范围5.9-7.8)。其余所有CBC参数均在正常范围内。血清生化结果显示轻微的高白蛋白血症,4.3g/dL(参考范围3.1-4.2)和淀粉酶轻微降低,U/L(参考范围-),但其他值均在正常范围内。尿液分析显示尿液充分浓缩,比重为1.,没有查出细菌,葡萄糖,蛋白质或其他异常成分。正交胸部X光片在临床上正常,腹部超声检查未发现异常。

上胃肠道食道内窥镜检查显示沿着整个食道存在许多静脉曲张(图1和2)。弯曲的扩张血管膨胀到食道腔内并且有搏动,呈现动脉血流的外观。胸部食道有几处静脉曲张存在出血性红斑。胃和小肠眼观正常,没有糜烂或溃疡的迹象。

存在搏动的严重食管静脉曲张引起对动静脉瘘的怀疑,因此进行了非选择性CT血管造影。结果显示出许多血管异常,包括围绕颈段,胸段和腹段食道的粗细不一、曲折的血管网络。这些血管在后侧与腹腔动脉相连,前侧与臂头动脉干相连。从腹腔动脉开始,一条动脉向前侧延伸,在前腹部分叉,然后加入粗细不一、曲折的血管网络,特别是沿着腹段和后胸段食道的血管(图3和图4)。臂头动脉干上左颈总动脉分出后,一条动脉向后穿行,与颈段和前胸段食道周围的血管网络吻合。肝脏大小正常,边缘正常。

在对超声和CT结果进行回顾时,由于没有发现腹水、没有获得性或先天性门静脉分流、没有门静脉扩张、没有发现肝脏或脾脏的形态异常,因此门静脉高压导致食道静脉扩张,这一鉴别诊断不太可能。在相同CT断层处记录的血管直径为门静脉13.4mm,主动脉14.6mm,得出的PV/Ao比率为0.92,处于正常范围内。最近的一项研究发现,健康犬的PV/Ao比值的中位数为0.95(0.80-1.15),而门静脉高压患犬的PV/Ao比值可能正常、降低或增加。

图2动态影像内窥镜检查胸、腹段食管内腔。沿着一些凸出的静脉曲张可见红色出血斑点(1)。静脉曲张在胸段食管中最明显,并延伸到腹段食管(2)。

图3躯干CT血管造影矢状面(A)和旁矢状面(B):主动脉(1),腹腔动脉(2)和肠系膜前动脉(3)。左胃动脉(4)来自于腹腔动脉,肝动脉(5)和脾动脉(6)也是来自于腹腔动脉。食道动脉(7)正常来自于左胃动脉,但随后终止于异常的弯曲食道血管丛(8)。图像B能更清晰的看见食道动脉和终末食道血管之间的异常连通。

图4CT血管造影横断面T3(A)和T7(B):气管(T)。在食管壁内或周围观察到许多小血管(即食管静脉曲张)(E):主动脉(Ao),前腔静脉(CrVC),门静脉(PV),奇静脉(Az),左心房(LA)

鉴于CT和内镜检查结果相似,以及缺乏门静脉高压的证据,推测性诊断为继发于动静脉瘘的出血性食道静脉曲张。通过透视进行选择性腹腔血管造影可以更完整地分析食道的实时血流特征,但是因为结果不会改变该犬的治疗方式,主人拒绝进行。在人医上,BEV经常通过内窥镜技术结扎静脉曲张进行手术治疗。这种手术和其他手术在犬中也有记录,但一直以来是作为人食道静脉扩张的转移性研究模型。然而,就作者所知,目前还没有关于手术治疗犬自发性食道静脉曲张的记录。

该犬出院,告知主人预后谨慎,需要立即减少该犬常规运动量,食物转换到软食,并用胸背带替换项圈。如果这些措施无效,将考虑使用β-受体阻断剂来降低血压。1周、2周和3周与主人的随访电话表明该犬没有再出现临床症状,因此没有开始服用药物。对这一病例的长期随访显示,在没有与末期肝功能障碍相关的临床症状的情况下,该犬继续生活4年,身体状况良好,最终死于盆骨肉瘤,明显无关的疾病。

3

讨论

自然发生的食管静脉曲张在兽医文献中很少报道:在Bertolini提出的基于解剖位置的侧支循环障碍的放射学分类系统中,至少发现3只犬因门静脉高压导致食管静脉曲张。在前腔静脉阻力增加和具有先天性或获得性动静脉瘘的犬中也食道静脉曲张的记录。然而,这些报告均未记录与食管静脉曲张相关的临床病理发现。

我们对当前案例的调查表明,可能存在来自于臂头动脉干和腹腔动脉的动静脉瘘。通过CT血管造影可以很容易地发现该犬起源于腹腔动脉的动静脉瘘。同时增强腹腔动脉、左胃动脉、食道动脉和弯曲食道静脉系统提供了腹段食道动静脉瘘的形态学证据。然而,确定该犬来自臂头动脉干的动静脉瘘通路很难,但是在第三胸椎附近的动脉和食道静脉系统之间的终末连通分支图像强烈支持动静脉瘘的诊断。

人医中,一些研究报道,食管静脉曲张出现红斑的患者被认为有静脉曲张出血的高风险,尽管诊断和治疗方法有所进展,但首次静脉曲张出血的死亡率仍然很高(20%-35%)。在没有食管或胃溃疡或糜烂的情况下,内镜检查中观察到的静脉曲张红斑和多次运动后呕血相结合,支持诊断该犬为BEV。我们假设由于动静脉瘘的存在导致运动时进入食管静脉系统的血流量增加,导致食管静脉曲张出血并部分阻塞,从而患犬表现出流涎和吐血的症状。为什么BEV在这只犬中没有引起更严重的临床症状的问题仍然没有答案,尽管有理由提出犬的BEV可能和人的发病率和死亡率特征不一样。这只犬的动静脉瘘是因为胚胎血管持续存在而导致高龄时出现问题,还是继发于创伤或其他疾病尚未可知。曾有一例犬疑似先天性动静脉瘘和食道静脉曲张的报道,但是没有发现持续存在的胚胎血管。一个与该犬病史和饲养一致的有趣解释是瘘管是继发于后天创伤形成的,比如被马蹄踢了一脚。这就解释了为什么该犬在做腹部B超时幽门附近有一个疑似团块的病变区,后面自行消退了。这个病变很可能是一个血肿。创伤是导致人动静脉瘘的常见原因,尤其是那些动脉和静脉同时受伤的战士,该病变可以通过钝器打击或锐性贯穿导致。然而,该犬缺乏皮肤瘀伤的证据确实反对了创伤引起的瘘管形成的理论。对于迅速消失的块状病变区的另一种可能更合理的解释是该犬吞咽了血液在胃中形成血凝块而表现为肿块。

鉴于该犬临床症状的起伏,慢性胰腺炎引起的门静脉高压也可以解释其BEV的发展。脾静脉直接在胰腺表面上经过,炎症从胰腺扩散到脾静脉周围组织可以促使脾静脉血栓形成。胰腺炎引起的脾静脉血栓是人窦性门静脉高压的主要原因,可导致获得性胃和食管静脉曲张。已经证实犬胰腺炎可以伴发脾静脉血栓形成,但没有关于相关窦性门静脉高压形成的报道。本病例中,也无法完全排除肝前性、肝性和肝后性门静脉高压作为食道静脉扩张的潜在病因。未进行多普勒检查门静脉血流的速度和方向,也未进行门静脉压力的直接或间接测量。

同样没有进行肝脏组织病理学检查寻找潜在的肝性门静脉高压。基于没有腹水、获得性门静脉分流或肝病的临床证据以及PV/Ao正常比例,推断该犬门静脉压正常,虽然犬在患有门静脉高压的情况下也可以有正常的PV/Ao比值。根据作者的经验,该犬的疾病代表了一种罕见的综合症。与人类一样,严重食道静脉曲张的病例,像本病例一样,确实可能会导致犬出血性食道静脉曲张。

根据上述发现,将食道静脉曲张作为某些犬只表现流涎和吐血时的鉴别诊断之一是合理的。

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