北京哪个治白癜风医院比较好 http://pf.39.net/bdfyy/xwdt/病例资料A
患者，女性，18岁，主因“腹痛2天，加重伴腹胀4小时”来院。患者年10月9日进食蛋糕后出现持续性中上腹痛，弯腰抱膝位略有缓解，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热。4小时前出现腹胀，无排气排便，来我院。既往：体健。查体：体温36℃，脉搏次/分，呼吸26次/分血压/56mmHg，神志清楚，查体合作。呼吸节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐次/分，心界不大，各瓣膜未闻及心脏杂音，未及心包摩擦音。腹部膨隆，上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，肝区叩痛阴性，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，四肢皮温暖。完善腹部CT可见脂肪肝，胰腺周围可见多发渗出性病变，伴胰腺坏死，小肠明显扩张。血常规：WBC16.68*10^9/L，N%84.0%RBC4.59*10^12/L，HGBg/L，PLT*10^9/L，PT10.9s，A96%，INR1.02，Fib7.54g/L，TT脂血无法检测，D二聚体2.21ug/ml，AT13U/L，AST18U/L，TBIL10.5umol/L，CK24U/L，CKMB7U/L，LDHU/L，K4.09mmol/L，Nammol/LGlu13.8mmol/L，Cr56umol/L，Ca1.79mmol/L，血气分析：PH7.28PCOmmHgPOmmHgK3.8mmol/LLac1.1mmol/LGlu14.5mmol/LHCO3-8.5mmol/LBE-18.2mmol/LSO%，总胆固醇11.39mmol/L，TG27.89mmmol/L，HDL0.37mmol/L，LDL1.24mmol/L。考虑患者急性重症胰腺炎，高脂血症型。治疗上：禁食禁水、补液、泮托拉唑、生长抑素、甲磺酸加贝酯、乌司他汀、低分子肝素、维持水、电解质及酸碱平衡等治疗。患者来院后腹胀明显，未闻及肠鸣音，肠道功能障碍，给与留置空肠管、胃肠减压、硫酸镁、杜密克、中药大*汤、新斯的明足三里注射等治疗。患者腹痛逐渐缓解，肠道功能逐渐恢复。10月14日查血淀粉酶及脂肪酶基本正常，前白蛋白70mg/L。10月16日患者肠鸣音2次/分，给与短肽肠内营养剂与温开水1:1混合10ml/h开始恢复空肠内营养，此后逐渐增加短肽肠内营养剂用量。10月20日使用短肽肠内营养剂与温开水1:1混合每日ml空肠内营养，复查前白蛋白mg/L。10月21日患者恢复口服饮食，10月23日出院。
讨论A
急性重症胰腺炎患者由于炎症诱导的高代谢以及脓*症，其静息能量消耗通常高于健康个体。厌食、腹痛、呕吐、肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻以及“胰腺休息”时禁食不当而导致的口服摄入量减少可导致急性重症胰腺炎患者出现营养不良，此外，胰腺外分泌功能障碍也会导致营养消化不良。在这种情况下，营养支持可能有助于恢复能量平衡。在急性重症胰腺炎早期,骨骼肌开始被大量分解,机体内的支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例失衡。严重的炎症会导致蛋白质分解代谢增强，尿液中每日可排出15~20g的尿素氮,等同于分解了-g的瘦体组织，造成了机体严重的负氮平衡，蛋白质分解释放的氨基酸为急性期蛋白质的合成提供底物。因此在急性重症胰腺炎患者通常会出现严重的营养障碍。
此外，肠道菌群失调、生长因子缺乏、细胞因子过度生成、肠道黏膜过度凋亡以及肠黏膜屏障损伤等，继而导致肠道功能衰竭。现代急性胰腺炎的营养管理已经出现了新的理念，即“肠道唤醒”。肠道除了消化、吸收和排泄之外，还有代谢、免疫、分泌激素以及作为屏障的功能，因此肠道功能状态会严重影响AP患者的预后，在避免胰腺刺激的同时应以维持或恢复肠道功能为主要目标，即不能通过PN来减少食物对肠道的刺激，而是要通过EN来“唤醒”肠道。因此近年来，对于急性重症胰腺炎，其营养要求提倡在肠道功能恢复后立即给与肠内营养。本例中，该患者在急性重症胰腺炎发病期间出现了严重的肠道功能障碍，在肠道功能部分恢复后立即给与了空肠内营养。
一般来说，急性重症胰腺炎患者的蛋白需要量比正常人高，改善氮平衡，并与危重患者28天死亡率降低有关。本例中，在胰腺炎恢复期，患者使用了短肽类制剂。和整蛋白相比，水解蛋白的消化吸收率更高，并有加速骨骼肌蛋白合成的趋势。短肽与整蛋白相比，促进蛋白合成能力显著提高。水解乳清蛋白（短肽）收利用率更高，可更好的改善重症患者蛋白水平。该患者的前白蛋白水平有了明显升高。患者的营养状态改善之后，为患者胰腺恢复提供了基本条件。
综上所述，对于急性重症胰腺炎患者进行早期积极有效的肠内营养有利于改善患者的营养状态并促进肠道功能的恢复；短肽型肠内营养制剂为较佳的肠内营养选择。
病例点评A
对于重症胰腺炎（SAP）患者来讲，营养支持至关重要，尤其是胃肠内营养。一方面，AP患者基础代谢率增加，尤其是合并SIRS或脓*症或脏器功能不全时，80%的患者均处于高代谢状态，AP患者中常存在负氮平衡、每日丢失20-40g/d，而营养支持不充分及负氮平衡会显著增加死亡风险；另一方面，SAP患者肠粘膜屏障减退、肠壁通透性增加，容易发生细菌移位，诱发SIRS及MODS，尽早胃肠内营养对于保障肠粘膜屏障功能的完整性至关重要。
目前国内外指南均推荐SAP的营养支持应以肠内营养（EN）为核心，肠外营养（PN）为补充，已经有多线RCT证实与PN相比，EN显著降低患者死亡率、多器官衰竭发生率、系统性感染和外科干预率。指南推荐如果患者能耐受，应尽早启动肠内营养，应在入ICU后24-72h内开始EN。SAP患者开始EN时可选择标准聚合物配方制剂，如果患者不耐受，可以改为短肽制剂、改变营养方式为持续滴注等方法改善耐受性。目标热卡为25-30kcal/kg/day，蛋白质需求为1.2-2.0g/kg/天。肠内营养途径方面，目前RCT以及Meta分析，未发现胃管和空肠营养管在耐受性、并发症、死亡率方面有差别，可以首选鼻胃管，若消化系统不耐受（胃排空延迟、胃出口综合征），则优先使用鼻空肠管。对于不能耐受肠内营养或EN无法达到营养需求，或存在肠内营养禁忌证的患者，方可考虑PN。对于PN患者，如果情况允许，仍需考虑滋养型EN维持肠道屏障功能的完整性。
点评：杜兰芳
王*红，医院急诊科主治医师，以第一作者发表SCI论文4篇，核心期刊若干，年医院优秀青年医师，年卫健委“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人”
审核：顾伟
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