作者：蔡涵晖邵洁超胡智明吴伟顶
文章来源：中华肝胆外科杂志,,26(04)
摘要
胰管结石是临床上较少见的胰腺疾病，常合并慢性胰腺炎，并可严重影响患者生活质量，甚至诱发胰腺癌。其诊断主要依据影像学检查，治疗方法多样，需遵循个体化治疗原则，尽早治疗。本文就该病病因、机制、诊断、分型及治疗研究进展进行综述。
胰管结石是慢性胰腺炎常见并发症之一，在临床上较少见，国内发病率约1%，但常引起较严重的后果，如顽固性上腹痛、腹泻，甚至诱发胰腺癌等。近年来随着影像技术的提高，胰管结石患者明显增多。由于胰管结石去除后由结石和慢性炎性反应导致的胰腺组织继发病理改变无法根治，常使患者症状或结石反复发作。胰管结石一经确诊，应及时处理，同时需警惕慢性胰腺炎→胰管结石→胰腺癌的发展"三部曲"。目前国内外对胰管结石治疗方式的选择仍存在争议。本文就胰管结石的病因、机制、诊断、分型及治疗方式进行综述。
一、胰管结石的病因与形成机制
胰管结石与酗酒、慢性胰腺炎、胆管结石或胆道感染、遗传因素、甲状旁腺功能亢进、蛋白质缺乏等因素相关，其中酗酒最为常见。目前胰管结石的形成原因尚不明确，多认为与慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致胰腺外分泌功能紊乱有关，胰腺中胰石蛋白分泌减少所致。Konishi等发现，在胰管不完全梗阻的动物模型中，胰管结石的发生率较完全梗阻高，认为胰管结石的形成与胰管梗阻导致的胰液引流不畅有关。亦有学者认为胰管结石与钙离子浓度增高、胰液中骨桥蛋白高表达和胰蛋白酶原激活有关。
二、胰管结石的诊断
胰管结石患者的临床表现缺乏特异性，表现为：(1)最常见的临床症状是上腹痛，其与胰管炎性狭窄、阻塞、胰管内压力增高有关；(2)因慢性胰腺炎胰腺外分泌功能不足，可导致脂肪泻；(3)胰岛细胞受损可出现糖尿病及相关并发症；(4)阻塞性*疸，胰头结石压迫胆总管或堵塞共同通道，或炎症引起狭窄所致。胰管结石易与胆囊结石、胰腺癌及胃和十二指肠相关疾病的临床表现相混淆，所以其确诊主要依靠影像学检查：①B超具有无创、经济、简便等优点，常作为首选方法，表现为胰管扩张及胰管内强回声团，但B超易受胃肠道气体的干扰，对早期病变的确诊率不高；②CT表现为胰腺的慢性炎性改变及胰管扩张，敏感性较B超高，可清晰显示扩张胰管的形态和范围，典型表现为主胰管及分支胰管呈串珠状扩张或扭曲，伴胰管内和(或)胰腺实质的钙化，对胰腺癌及胰腺囊肿具有一定的鉴别作用，但不易区分胰腺钙化与胰管结石；③MRCP为无创检查，并能发现较小的胰管结石，通过水成像原理客观显示胰腺形态、胰管扩张情况及胰管结石的分布情况，目前认为是诊断胰管结石的最佳方法；④ERCP：为有创检查，可显示胰管和胆管系统情况，发现阴性结石，但有可能诱发急性胰腺炎。目前其已不作为诊断方法，但可作为治疗方法应用于临床。临床多采用2种及以上方法进行检查，以提高胰管结石确诊率，制定规范化的治疗方法。
三、胰管结石分型
目前对胰管结石的分型尚无统一标准。陈勇等根据结石发生部位将胰管结石分为4型：Ⅰ型，结石主要位于胰头部主胰管；Ⅱ型，结石主要位于胰体部主胰管；Ⅲ型，结石主要位于胰尾部主胰管；Ⅳ型，结石广泛分布于头、体和尾部主胰管。由于胰体和胰尾在解剖学上无明显分界，故有学者将Ⅱ型和Ⅲ型视为同一型，将胰管结石分为3型。陈勇*等认为将胰管结石分型为：Ⅰ型，结石主要位于胰头部主胰管；Ⅱ型，结石主要位于胰体部主胰管；Ⅲ型，结石主要位于胰尾部主胰管；Ⅳa型，结石广泛分布于头、体和尾部主胰管；Ⅳb型，结石广泛分布于从头部到尾部的主胰管及分支胰管。有学者提出将胰管结石分为3型：Ⅰ型，结石位于主胰管；Ⅱ型，结石位于主胰管和分支胰管；Ⅲ型，结石位于分支胰管；在每型之下，注明结石在胰腺的部位，是胰头、胰体、胰尾或全胰腺。
四、胰管结石的治疗
胰管结石应遵循个体化治疗方案，根据不同情况选择合适的治疗方法，尽早治疗。其治疗原则为：去除病灶，取净结石、解除梗阻、通畅引流，缓解疼痛，改善胰腺内外分泌功能。胰管结石的治疗方法主要包括保守治疗、内镜、体外震波碎石(extracorporeakshockwavelithotripsy,ESWL)、溶石治疗和手术治疗。
1．保守治疗：
对于单发小结石、胰管不扩张(5mm)且腹痛不明显的患者，可首先考虑保守治疗，主要包括抗感染、应用生长抑素、缓解疼痛，改善内外分泌不足，但该方法不能去除原发病灶，有胰腺炎再次发作可能，无法达到根治效果。
2．内镜治疗：
近年来，内镜治疗胰管结石开始广泛应用，主要包括胰管括约肌切开取石、胰管扩张和支架植入、内镜下胰管取石等。Dite等认为，内镜治疗和手术治疗处理慢性胰腺炎胰管结石效果相似，没有显著差异，可将内镜治疗作为一线治疗，手术治疗主要用于内镜治疗失败以及复发的患者。当结石10mm、不超过3枚、位于胰腺头体部且无嵌顿时，可行ERCP取石，其具有安全可靠、创伤小等优点。对于结石较多且伴有多处狭窄或结石位于分支胰管的患者，一般不建议进行内镜治疗。
3．体外震波碎石：
ERCP取石是结石微创治疗的首选，对于单纯体积较小的胰管结石通常能成功完成引流，但对于体积较大的结石和复杂结石(结石嵌顿、胰管狭窄等)往往不能成功。年，ESWL首次被应用于胰管结石的治疗，大大提高了内镜微创治疗胰管结石的成功率。欧洲消化内镜(USGE)提出，疼痛性慢性胰腺炎患者主胰管5mm的阳性结石，如该患者无慢性胰腺炎并发症，首选方案为ESWL联合内镜或单纯ESWL治疗。
日本11个中心例研究数据显示：ESWL碎石成功率为92.4%，结石完全清除达72.6%，有6.3%患者出现ESWL相关并发症。国外一些中心将内镜联合体外震波碎石作为胰管结石治疗的首选方案。Hu等开展余例ERCP联合ESWL治疗，认为该术式安全、有效，可作为一线治疗手段。Merrill等按照ESWL与后续ERCP治疗的时间间隔，将30例患者分为早期ERCP组(ESWL后48小时内行ERCP)和延迟ERCP组(ERCP与ESWL时间间隔超过48小时)，两组清理主胰管成功率分别为16%和82%，延迟ERCP显著优于早期ERCP组。
4．溶石治疗：
年Noda等首次将三甲双酮运用于溶解胰腺结石，该药的这一作用才被逐渐认识。尽管早期报告表明三甲双酮可溶解结石，但在当前治疗中该方法很少应用。
5．手术治疗：
手术方式的选择应根据胰管结石的部位和数量、胰管扩张的程度及是否合并其他病变等情况，但均应取净结石。弓毅等对～年共例胰管结石进行外科手术与内镜治疗的回顾性分析，发现内镜治疗的临床症状缓解率是79.3%，结石残留率是27.6%；手术组的临床症状缓解率是88.1%，结石残留率是10.7%。目前临床上主要采用术式包括引流术及引流和切除联合的术式。外科手术一直是许多国内、外胰腺医疗中心治疗胰管结石的首选方法。
(1)引流术：
包括Puestow术、Duval术、Partington术、Waren术、胆管、胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术和胰管空肠Roux-Y侧侧吻合术。胰管切开取石、胰管空肠Roux-Y侧侧吻合，为治疗胰管结石主要术式，有利于取净结石，有效引流，最大限度保留胰腺内外分泌功能。有学者认为，该术式胰管切开长度应足够，要求从胰体尾至超过胰颈部，长度6～10cm，同时要将胰管狭窄部切开。Puestow术需切除胰尾和脾脏，将空肠袢套入胰腺断端吻合，Duval术将胰尾与空肠端端套入吻合，由于这两种手术方式均需切脾，手术复杂，目前临床应用不多。
Partington术则将切开扩张的胰管(至少8cm以上)与顺蠕动的空肠袢侧侧大口径吻合，该术式创伤相对较小。Khaled等总结了37例行腹腔镜治疗胰管结石患者的资料，认为胰管空肠侧侧吻合术安全可行，具有恢复快、创伤小的优势。Waren术将扩张胰管(直径8mm)纵行切开，在胰管近旁的胃后壁行胰管胃后壁侧侧吻合，选择一管径相近的T管置入扩张的胰管，经胃前壁引出体外，该术式带管时间较长，给患者带来不便。
(2)引流联合切除术：
包括经典胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术(Beger手术)、胰头局部切除加胰管空肠侧侧吻合术(Frey手术)以及胰尾切除术。联合术式中应用最多的是Beger术和Frey术，两种术式均未破坏十二指肠及胆管的连续性。Beger术需离断胰腺颈部，切除大部分胰头组织，而Frey术不离断胰颈部，仅挖除主胰管前侧水平的胰头部组织，保留了与体尾部的连续性，减少了胰漏和出血的发生。国外报道Frey术的围手术期病死率1%，并发症发生率为9%～39%。
有研究表明，保留十二指肠的胰头切除术与胰十二指肠疗效相当，但保留十二指肠胰头切除术对患者的创伤更小，手术并发症发生率更低。对胰头部结石较多或较大，局部组织病变严重，或已行胰-肠吻合术后效果不佳的患者，目前最常用的是胰十二指肠切除术，保留幽门的胰头十二指肠切除术或保留十二指肠的胰头切除术。其中保留十二指肠的胰头切除术，通过肠-胰轴保证生理性胰岛素分泌能力，且切除胰腺组织较少，较Whipple更符合生理要求。对于胰头部胰管结石合并胰头部肿块，尤其合并胆胰管扩张梗阻、CA19-9升高患者，则癌变可能性大，若不能排除癌变，建议行Whipple手术。因此，既取净了结石，又切除了病变胰腺组织的胰十二指肠切除术和胰体尾切除术在胰管结石的治疗中具有重要地位。
综上所述，胰管结石发生率虽然不高但常引起严重后果，甚至诱发胰腺癌，一经确诊，应及时处理。目前确诊胰管结石的主要方法是影像学检查。影像学检查还有助于选择合适的治疗方法。胰管结石的治疗方法主要有保守治疗、内镜、体外震波碎石、溶石治疗和手术治疗。在我国，手术治疗是目前应用最多的治疗方法。对于胰管结石的治疗方法取决于结石的分布和大小，胰管狭窄或扩张情况，以及有无合并其他胰腺组织病变。临床医生应根据患者病情制定"个体化治疗方案"，重视早期诊断及治疗，使患者获得较好的临床疗效。
参考文献
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