ERCP术后胰腺炎PEP的预防,如何 [复制链接]

作者：高丽丽

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内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎（PEP）是ERCP最常见的术后并发症，其为ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状持续超过24h，同时伴有血淀粉酶超过正常值上限3倍，或至少需满足以下3个标准中的2个：

①腹痛符合急性胰腺炎特征（持续的、严重的上腹部疼痛急性发作，通常放射至背部）；

②血清脂肪酶或淀粉酶活性较正常上限至少高3倍；

③增强CT、MRI或腹部超声有急性胰腺炎的特征性表现。

若ERCP术后仅有血淀粉酶升高，而无胰腺炎的临床表现，称为ERCP术后高淀粉酶血症（PEH）。

PEP发病机制与机械损伤、化学损伤、液压损伤、热损伤、酶学损伤、细菌感染等有关，其危险因素有患者相关因素（如怀疑或已知的Oddi括约肌功能障碍、女性、年龄40岁、PEP病史、胆红素正常、既往急性复发性胰腺炎病史）、技术相关因素（困难乳头插管、乳头括约肌预切开、胰管括约肌切开、胰管注射造影剂、胆管球囊扩张术、胆管结石清理失败等）及术者相关因素。

预防PEP药物主要是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、乳酸林格氏液积极水化、胰腺分泌抑制剂（如生长抑素、奥曲肽）、蛋白酶抑制剂（如加贝酯、乌司他丁、萘莫司他）、Oddi括约肌舒缓剂（如舌下含服硝酸甘油、局部肾上腺素）和抗生素等。

NSAIDs

NSAIDs是目前各指南推荐的预防PEP的药物，常用药物为吲哚美辛、双氯芬酸等。

磷脂酶A2可诱导促炎因子如前列腺素、花生四烯酸等的生成，其在急性胰腺炎的炎症反应起始阶段起重要调节作用，NASIDs通过抑制磷脂酶A2活性来降低胰腺的炎症级联反应，从而预防及显著降低PEP的发生和严重程度，对轻度胰腺炎的疗效最为显著。

有效药物与给药方式：在不同种类的NSAIDs预防效果中，双氯芬酸、吲哚美辛预防效果最突出，且经直肠给药效果最好，NSAIDs纳肛的效果优于其他方式（肌注、口服）。

注意事项：NSAIDs可能致消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等并发症；可造成水钠潴留而致高血压，肾功能不全特别是合并高血压者慎用。

此外，目前认为双氯芬酸和吲哚美辛在妊娠30周前是安全的，但30周后因胎儿存在发生并发症（如动脉导管过早闭合）的风险，且NSAIDs可引起过敏或假过敏反应，表现为呼吸系统疾病或皮肤病，且故孕龄≥30周的孕妇及既往使用NSAIDs并发史蒂文斯-约翰逊或莱尔氏综合征者或其一级亲属，禁止使用NSAIDs预防PEP。

乳酸林格氏液积极水化

急性胰腺炎者因血管通透性增强，血浆成分外渗到组织间隙，致脱水和休克，且微循环血容量下降可进一步致胰腺坏死和多器官功能障碍，同时全身炎症反应在急性胰腺炎的发展过程中也有重要作用。

因此，液体复苏是急性胰腺炎的基础治疗，建议足量液体静脉输注预防PEP出现，其中以输注乳酸钠林格液预防效果较为明显，乳酸林格氏液一般用于液体复苏，其有一定抗炎作用，且代谢性酸中*发生率低，尤适于存在NSAIDs禁忌证及无法置入胰管支架者。

注意事项：因老年者合并心脏和肾脏疾病几率高，为防止液体负荷过重，老年者应谨慎使用。

其他

其他可能有效的预防药物包括胰腺分泌抑制剂（如生长抑素、奥曲肽）、蛋白酶抑制剂（如加贝酯、乌司他丁、萘莫司他）、Oddi括约肌舒缓剂（如舌下含服硝酸甘油、局部肾上腺素）和抗生素等。

目前尚无证据表明糖皮质激素、白细胞介素10、肝素、抗氧化剂及降低Oddi括约肌压力药物如肉**素、利多卡因、硝苯地平等可降低PEP发生率。

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